Solicitud de Ingreso/Actualización como Efector Periférico del SNFVG
#Ministerio de Salud #Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica - ANMAT #Salud y Seguridad Social
Para realizar el presente trámite se debe informar:
A. Información introductoria
1. ¿Ya es Efector Periférico del Sistema Nacional de Farmacovigilancia? (responder Sí o No).
2. ¿Desde cuándo? (completar este campo solamente en caso de que haya respondido afirmativamente a la pregunta inicial. Si no sabe la fecha exacta, responda con una fecha aproximada).
3. Código de solicitud de ingreso al SNFVG otorgado por el Departamento de Farmacovigilancia y Gestión de Riesgo (completar este campo solamente en caso de que haya respondido negativamente a la pregunta inicial).
B. Datos del Efector
1. Tipo de Efector (seleccionar entre las siguientes opciones):
a. Hospital
b. Otra Institución de Salud (en este caso aclarar si es Clínica, Sanatorio, Centro, etc.)
c. Colegio Profesional Farmacéutico/Bioquímico
d. Colegio Profesional Médico
e. Otro Colegio Profesional (en este caso aclarar la profesión representada)
f. Asociación
g. Fundación
h. Universidad (en este caso, aclarar Facultad, Carrera y Cátedra)
i. Autoridad Sanitaria Jurisdiccional
j. Otro (en caso de elegir esta última opción, deberá aclarar el tipo de institución).
2. Nombre de la Institución:
3. Dirección:
4. Código Postal:
5. Localidad:
6. Provincia:
7. Teléfono/Fax:
8. Página web:
9. Correo electrónico:
C. Breve descripción del Centro de Farmacovigilancia del Efector (si posee)
(Si la Institución posee un Centro de Farmacovigilancia, realizar una breve descripción de: 1. Recursos humanos, 2. Capacitación, 3. Recursos físicos, 4. Publicaciones (Revistas, Boletines, etc.), 5. Gestión de la información, 6. Bases de datos, 7. Otra información que estime relevante.)
D. Datos de la Jurisdicción a la que pertenece (a completar solamente por los Efectores que son Autoridad Sanitaria Jurisdiccional)
1. Número de hospitales públicos de la Provincia/Jurisdicción:
2. Número de clínicas y sanatorios privados de la Provincia/Jurisdicción:
3. Número de centros de Atención Primaria de Salud de la Provincia/Jurisdicción:
4. Número de farmacias de la Provincia/Jurisdicción:
E. Profesional Responsable de Farmacovigilancia del Efector
1. Nombre y apellido:
2. Cargo:
3. Profesión:
4. Teléfono de contacto:
5. Correo electrónico:
F. Profesional Responsable de Farmacovigilancia Suplente del Efector (a completar de manera optativa)
1. Nombre y apellido:
2. Cargo:
3. Profesión:
4. Teléfono de contacto:
5. Correo electrónico:
G. Otra persona de contacto en la Institución (a completar de manera optativa)
1. Nombre y apellido:
2. Cargo:
3. Teléfono de contacto:
4. Correo electrónico:
H. Notificaciones enviadas al SNFVG durante los últimos 2 años
1. N° de notificaciones de Reacciones Adversas enviadas durante el año en curso:
2. N° de notificaciones de Reacciones Adversas enviadas durante el año anterior:
3. N° de otras notificaciones (Desvíos de Calidad/Falta de Eficacia, ESAVIS, Errores de Medicación, etc.) enviadas durante el año en curso:
4. N° de otras notificaciones (Desvíos de Calidad/Falta de Eficacia, ESAVIS, Errores de Medicación, etc.) enviadas durante el año anterior:
I. Observaciones
De forma optativa, se pueden realizar observaciones al final del formulario.
Por último se deberá adjuntar una de las notas cuyos templates se encuentran disponibles en el sitio web de la ANMAT (https://www.argentina.gob.ar/anmat), debidamente suscriptas por el/los Profesional/es Responsable/s del Efector y la máxima autoridad de la Institución. Las notas son: “Nota Efectores Periféricos - Solicitud de ingreso al SNFVG” o “Nota Efectores Periféricos - Actualización de información”, según se trate de un nuevo Efector que solicita su ingreso al SNFVG o de un Efector que ya pertenecía al Sistema y renueva su información.